Aufnahmeformular - Tierarztpraxis Rosin

Aufnahmeformular für vereinbarte Termine

Lesen Sie die Hinweise zu:

Ablauf einer Goldakupunktur »Link, pdf
Umgang mit Ihrem Tier nach der Goldakupunktur »Link, pdf

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Ort des vereinbarten Termins?*

Datum des vereinbarten Termins?*
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Für Terminvereinbarungen in den folgenden Tierarzt-Praxen melden Sie sich direkt:
- Köln - Tierarztpraxis am Gotenring »Kontakt
- Marbach-Rielingshausen - Tierarztpraxis Dr. Ole Heinzelmann »Kontakt

Welche Zahlungsart bevorzugen Sie?*
»Für Kunden aus der Schweiz und Österreich ist die Zahlung ausschließlich in Bar in Euro oder per Kartenzahlung möglich

Geburtsdatum wenn Zahlung über BFS*
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Haben Sie eine Tierkrankenversicherung?*

Welche Versicherung?*

Vertragsart?*

Versicherungsnummer?*

Seit wann?*
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z.B. 2020-05-04

Rücküberweisung zum Haustierarzt?

Ich wünsche eine Rücküberweisung zu meinem Haustierarzt?*

Bitte geben Sie die Angaben zu Ihrem Haustierarzt an?

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Angaben zu Ihrem Tier

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Sind Sie Eigentümer?*

Tierart und Rasse*

Name*

Geburtsdatum*
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Geschlecht*

Gewicht in kg*

Kastriert*

Farbe*

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Chronische Erkrankungen (Herz, Leber, Niere, etc.)?*

Beschreiben Sie die Erkrankung kurz*

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Dauermedikation?*

Wenn ja, welches Präparat1?

Welche Dosierung1?

Wenn ja, welches Präparat2?

Welche Dosierung2?

Wenn ja, welches Präparat3?

Welche Dosierung3?

Wenn ja, welches Präparat4?

Welche Dosierung4?

Einwilligungserklärung zur Datennutzung zu weiteren Zwecken

Ich willige ein, dass die tierärztliche Praxis Rosin Tiergesundheit Dienstleistungs GmbH meine auf der Anmeldung angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Durchführung eines tierärztlichen Behandlungsvertrages auf der Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhebt.
Für jede darüber hinausgehende Nutzung der personenbezogenen Daten und die Erhebung zusätzlicher Informationen, ebenso für eine Weiterleitung an Dritte, bedarf es regelmäßig Ihrer Einwilligung. Eine solche Einwilligung können Sie nachfolgend freiwillig erteilen.*

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt werden dürfen.*

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig im Rahmen tierärztlicher Überweisungen an andere Tierarztpraxen, -kliniken übermittelt werden dürfen.*

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig im Rahmen weiterführender Diagnostik an Untersuchungslabore und Institute übermittelt werden dürfen.*

Ich willige ein, dass mich die tierärztliche Praxis Rosin Tiergesundheit Dienstleistungs GmbH telefonisch und/ oder per Mail über Laborergebnisse und Terminplanung informiert.*

Ich willige ein, dass mich die Praxis Rosin Tiergesundheit Dienstleistungs GmbH per Post informiert.*

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch im Rahmen einer Weiterführung der Praxis durch einen Nachfolger weiter bestimmungsgemäß genutzt werden dürfen.*

Einverständniserklärung zum unverschlüsselten E-Mailversand

1. Hiermit erteile ich meine Zustimmung als Vollmachtgeber, dass der gesamte E-MailSchriftwechsel zwischen mir und der o.g. Tierarztpraxis uneingeschränkt unverschlüsselt erfolgen darf.

2. Diese Vollmacht gilt auch für Daten, die in meinem Auftrag an Dritte (z.B. an Laborinstitute, im Falle einer Überweisung an Fremdpraxen) weitergegeben werden. (ggf. streichen)

3. Gemäß§ 17 DSGVO bin ich berechtigt, jederzeit gegenüber der Rosin Tiergesundheit Dienstleistungs GmbH die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen. Ich kann darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von meinem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit abändern oder gänzlich widerrufen. Der Widerruf ist postalisch, per Email oder Fax an die Rosin Tiergesundheit Dienstleistungs GmbH zu übermitteln.

Einwilligen*

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Sonstige Bemerkungen

3x3=?*

»Link zu AGB - Allgemeine Geschäftsbedingungen
Ich habe die -Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen- und bin damit einverstanden!