Aufnahmeformular für »schon vorher telefonisch vereinbarte« Termine Kontakte für Terminvereinbarungen Für Terminvereinbarungen melden Sie sich bitte bei den koordinierenden Tierarztpraxen: Kontakt Berlin, Tierarztpraxis Rosin Kontakt Falkensee, Tierarztpraxis Rosin Kontakt Giebenach b. Basel (CH), Tierarztpraxis Mahncke Kontakt Köln, Schmerztherapeutische Kleintierpraxis Kai Wilms Kontakt Marbach-Rielingshausen, Tierarztpraxis Dr. Ole Heinzelmann Kontakt Walldorf, Tierarztpraxis Dr. Heike Hildebrand Kontakt Wolfratshausen, Fachtierarztpraxis Dr. Max Hildenbrand *Pflichtfelder Bitte lasse dieses Feld leer.Bitte lasse dieses Feld leer. Angaben zum Tierhalter Anrede* – Bitte auswählen –HerrFrauDivers Vorname* Nachname* Straße* Nr. PLZ* Ort* Land* – Bitte auswählen –DeutschlandFrankreichItalienLiechtensteinÖsterreichSchweizAnderes Land Bitte betreffendes Land eingeben* Telefon / Mobil* Email* Ort des vereinbarten Termins?* »Übersicht Kooperationspraxen – Bitte auswählen –Berlin-Charlottenburg - Tierarztpraxis RosinFalkensee - Tierarztpraxis RosinGiebenach bei Basel (CH) - Tierarztpraxis MahnckeKöln - Schmerztherapeutische Kleintierpraxis Kai WilmsWalldorf - Tierarztpraxis Dr. Heike HildebrandWolfratshausen - Fachtierarztpraxis Dr. Max HildenbrandKeine Angaben Datum des vereinbarten Termins?* (tt.mm.yyyy) Welche Zahlungsart bevorzugen Sie?* – Bitte auswählen –In barEC- oder VISA-ZahlungDirektabrechnung über Versicherung unter bestimmten VoraussetzungenRechnung über BFS (auch Ratenzahlung www.bfs-health-finance.de)Keine Angaben »Für Kunden aus der Schweiz und Österreich ist die Zahlung ausschließlich in Bar in Euro oder per Kartenzahlung möglich Geburtsdatum wenn Zahlung über BFS* (tt.mm.yyyy) Haben Sie eine Tierkrankenversicherung?* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Welche Versicherung?* Vertragsart?* Versicherungsnummer?* Seit wann?* (tt.mm.yyyy) Rücküberweisung zum Haustierarzt? Ich wünsche eine Rücküberweisung zu meinem Haustierarzt?* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Bitte geben Sie die Angaben zu Ihrem Haustierarzt an? Praxis* Strasse* Nr. PLZ* Ort* Angaben zu Ihrem Tier Sind Sie Eigentümer?* – Bitte auswählen –Ja - Ich bin der EigentümerNein - In Vollmacht handelnder Auftraggeber (siehe Tierärztlicher Behandlungsvertrag Punkt 2)Keine Angaben Tierart* Rasse* Name des Tieres* Geschlecht* – Bitte auswählen –MännlichWeiblichDivers Geburtsdatum des Tieres/Alter* (tt.mm.yyyy) Gewicht (kg)* Kastriert* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Datum Impfung (tt.mm.yyyy) Farbe* Chip-Nr. Freigang? (nur bei Katzen) – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Gruppenhaltung? (nur bei Katzen) – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Tier eines landwirtschaftlichen Betriebes* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Ich bin gewerbliche TierhalterIn* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Tier mit hoheitlichen Aufgaben, z.B. Polizei* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Tier dient der Lebensmittelgewinnung* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Vorerkrankungen oder Dauermedikation?* – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Beschreibung Vorerkrankung und/oder Dauermedikation?* Ich möchte Bilder/Daten mitsenden – Bitte auswählen –JaNeinKeine Angaben Folgende Formate können Sie uploaden: jpg, png, pdf, docx, zip mit einer Grösse pro Bild von max. 3 MB! DICOM-Bilder oder Daten über 3 MB senden Sie bitte ausschließlich per WeTransfer.com. Upload 1 Upload 2 Upload 3 Upload 4 Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam? Sonstige Bemerkungen Spamschutz*: Wieviel ergibt 3 x 3 ? Ich habe den Tierärztlichen Behandlungsvertrag gelesen und akzeptiere die Bedingungen!* Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen!* Der verbindliche Behandlungs- oder Dienstleistungsvertrag kommt erst bei Wahrnehmung des Termins vor Ort in unseren Praxisräumen zustande. Wir bitten dennoch höflich um rechtzeitige Absage des Termins, falls Sie den Termin nicht wahrnehmen möchten.
